【摘要】 老年人往往同时患有老年性白内障和老年性黄斑变性两种眼病,长时间以来一直存在争议的是白内障手术是否影响老年性黄斑变性的病情。先前的报道多认为白内障手术加快了老年性黄斑变性的进展,而近几年的报道多认为白内障手术并没有加快老年性黄斑变性的进展,反而更多地改善了患者的视觉功能,这与白内障手术的进步和超声乳化技术的运用是分不开的。老年性白内障和老年性黄斑变性(age-related macular degeneration, AMD)往往同时存在于老年人,这两种疾病是老年人视力损害最多见的原因。白内障是全球最主要的致盲原因,导致全球1760万人致盲(占39%)[1],AMD是65岁以上老年人致盲的另外一个主要原因。何明光等调查国内某地50岁以上人群中AMD的患病率为8.4%。白内障是可治愈盲,而AMD是不可治愈盲,AMD常常是老年性白内障术后视力不理想的重要的因素。随着老龄化的加剧,AMD发病率也逐年升高,对这类患者进行白内障手术的风险和优势的评估具有重要意义。但是,到目前为止,白内障手术对于AMD进展的影响尚没有确切结论。那么,白内障手术与AMD的进展有什么关系?对于非新生血管性AMD患者行白内障手术是否合适?白内障手术是否会导致中期AMD(广泛的中等大小的玻璃膜疣、大的玻璃膜疣或非黄斑中心凹的地图样萎缩)进展为新生血管性AMD?目前存在两种观点,有些研究认为白内障手术可以改善AMD患者的视力,而另外一些研究提出白内障手术对AMD长期来说是“危险因素”。一、认为白内障手术可以加快AMD的进展多个研究指出,白内障手术与AMD的进展有关。最有力的证据来自Beaver Dam Eye Study和Blue Mountains Eye Study,他们发现白内障手术10年后,脉络膜新生血管(choroidal neovascularization, CNV)危险增加3~4倍[2,3]。1979年,Blair等[4]第一次报告白内障手术导致AMD病情进展,他们发现白内障术后6个月内,4例患者(6眼)眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)显示继发于AMD的出血性视网膜色素上皮脱离,但是只有1眼术前有FFA记录,因此术前是否已经存在CNV不能除外。一项对早期AMD行单侧ECCE+IOL手术进行的临床研究评估AMD进展情况,手术眼19%进展为湿性AMD,而未手术眼只有4%,认为软的玻璃膜疣和男性是危险因素 [5]。Pollack等[5]报告47例双眼对称性非新生血管AMD,术前和术后1年均行眼底彩色照相和FFA检查,行单眼ECCE+IOL手术,术后1年,白内障手术眼(19.1%)进展为CNV明显高于非手术眼(4.3%)。Pollack等[6]1998年的一项前瞻性研究报告双侧早期AMD行单侧白内障手术,具有AMD稳定的病史且另外一眼已经行白内障手术,结果第二只眼手术后一年内33眼中有9眼(27%)进展为湿性AMD。而且,具有稳定的AMD病史至少1年的人工晶状体眼行YAG后囊膜切开后,13%的眼在12个月内进展为湿性AMD,而另外一眼没有湿性AMD发生,认为软的玻璃膜疣、高血压、YAG后囊膜切开是重要的危险因素。综合以上研究,进展期AMD(新生血管AMD和地图样萎缩)在白内障手术患者或无晶状体患者中发生率较高。因此,很多人猜想白内障手术与新生血管AMD有因果关系。二、白内障手术可以改善AMD患者的视力,没有加快AMD的进展另有学者发现白内障术后明显改善了AMD患者的视觉功能和生活质量[7]。一项针对99例AMD患者进行的回顾性研究,以确定白内障手术对患者是否具有主观的益处,81%的患者最佳矫正视力提高,67%的患者认为白内障手术是值得的[8]。另外一项报告包括187例患者,伴或不伴有AMD,均行白内障手术,术后均明显改善了视觉功能和生活质量,没有发现湿性AMD增加[9]。Armbrecht等[7]报告的前瞻性AMD病例对照研究,包括白内障手术组40例、对照组43例,显示白内障手术没有增加CNV风险,随访1年,手术组没有出现CNV,而对照组有2眼出现CNV。Baatz等[10]的研究也支持这种观点,虽然没有做基线FFA,属于回顾性病例对照研究,但是病例数较大,白内障手术组1152例,对照组334例,均为白内障合并早期AMD患者,白内障手术组2.43%而对照组1.7%术后1年出现CNV(P=0.57)。来自于Age-Related Eye Disease Study的Guttman等[11]报道无新生血管AMD患者342例,一组行白内障手术,另一组没有手术,两组患者在性别、年龄、基线AMD病情、随访时间等互相匹配,与未手术组比较,白内障手术组新生血管AMD发生率并没有增加。同样来自于Age-Related Eye Disease Study的Chew等[12]于1992-2005年进行了多中心随机对照临床试验,是对白内障手术前后AMD 变化5年以上随访的惟一大样本、前瞻性研究。该研究包括8050眼(4577 例),每6个月随访一次,很有说服力。白内障手术1704眼,其中95眼(6%)发生新生血管AMD;没有做白内障手术6448眼,其中448眼(7%)进展为新生血管AMD。统计学分析显示:无论是新生血管AMD,还是地图样萎缩,白内障手术与否其进展型AMD的发生率没有显著性差异。Hooper等[13]通过随机对照研究发现,只要没有CNV,白内障手术对于早期AMD的好处显而易见。患者为白内障合并早期AMD患者,其中一组患者(n = 27)立即行白内障手术,另外一组患者(n=29)延期6个月随访后再行白内障手术。6个月后,白内障手术组1例患者(3.7%)进展为CNV,而未做白内障手术组没有发现CNV。白内障手术组logMAR视力提高2.8行。虽然病例数少,但是,他们发现并不复杂的超声乳化手术短时间内(6个月)没有增加AMD进展为CNV的危险。Forooghian等[14]进行的前瞻性、多中心、流行病学研究(AREDS),对1244例(1939眼)患者进行了白内障手术,术后平均6.9个月(1.0~82.3个月)的最佳矫正视力为,无AMD者增加8.4个字母(P
【摘要】 近年来多焦点人工晶状体逐步应用于临床,改善了单焦点人工晶状体近处阅读困难的缺陷。人工晶状体的设计尽管有了显著进步,但是,离具有调节力的自然晶状体还是有一定的差距。理解设计原理并提高手术技巧是用好多焦点IOL的基础。多焦点IOL是否影响对比敏感度?儿童白内障是否可以植入多焦点IOL? 植入多焦点IOL术后还有残余度数怎么办?现就使用多焦点人工晶状体常遇到的这些问题,做进一步的阐述。白内障患者手术摘除晶状体后多植入单焦点人工晶状体(intraocular lens,IOL),虽然这种传统的处理方式能够完全恢复患者的远视力,但是单焦点IOL不能提供足够近视力,患者常常需要配戴低度数远视镜看近。阅读是每个人日常生活中不可或缺的部分,失去了这部分能力意味着生活质量的下降。解决这一问题的方法包括:单眼视(monovision)、可调IOL和多焦点IOL。单眼视是让主视眼植入IOL看远,非主视眼植入IOL看近和中距离,然而,由于失去了感知深浅,不是所有人都能接受单眼视。目前的可调IOL存在的问题是调节的幅度不足且不确定,后发障发生率也较高。近年来应用的多焦点IOL,是一种比较复杂而高级的IOL,它植入眼内主要可以提供看近和看远两个焦点,较单焦点IOL其看近能力得到较大提高。来自第二个焦点的图像是离焦和非常模糊的,临床证实,患者主要感知的是焦点图像。然而,极少数患者可能会感受到这些不想要的图像,如眩光、闪光、光晕等[1]。中距离视力主要是由两个主要晶状体度数离焦特性提供,有的IOL(如ReZOOM)增加了提供中距离视力的设计。早期的多焦点IOL,由于超声乳化技术导致的散光和IOL的偏位等原因,影响了手术效果,而且,很多报道显示患者对比敏感度降低并存在光晕和眩光的情况。Array SA40N(AMO)的出现,使得白内障术后视觉质量得到显著改善,很多患者获得了比较满意的治疗效果。第二代多焦点IOL,包括Tecnis多焦 (AMO) 和ReSTOR (Alcon),使得更多的患者脱离了眼镜,同时也明显减少了术后的眩光和光晕。尽管如此,多焦点IOL的设计仍然不够完善,使用过程中也还存在一些问题,这些都需要引起我们的足够的重视。一、理解设计原理是用好多焦点IOL的基础以ReSTOR为例,说明多焦点IOL的设计原理。ReSTOR运用了衍射-折射设计概念,具有两个主要焦点,一个是远,一个是近。近的焦点相当于眼镜平面增加了3.2 D,基础的晶状体光学部分利用折射原理提供远视度数,而光学部的前表面一次注塑成型的12个环状阶梯,提供衍射增加的度数,这些衍射环位于光学部中央3.6 mm直径的区域,3.6 ~ 6.0 mm以外的部分是折射区域,折射区域主要看远。衍射阶梯的高度从中央的1.3 μm逐渐降低到周边的0.2 μm,有12个区带,中央区直径为0.75 mm,最外区直径为3.6 mm。中央阶梯的高度,在房水中产生大约半个波长的光线延迟,这样,在小瞳孔下,就分别将光线能量41%分到两个晶状体度数,即远和近两个焦点。环的分界线的位置,决定了增加的度数的大小,ReSTOR在晶状体平面增加到4.0 D(相当框架眼镜平面3.2 D)。光线能量在两个焦点分配的多少,取决于阶梯的高度值。当瞳孔变大时,就会暴露出更多的高度逐渐降低的阶梯。12个阶梯的高度逐渐降低,最外阶梯高度只有0.2 μm,越来越多的光线分到远焦,越来越少的光线分到近焦。阶梯高度的降低,导致光线能量平衡逐渐变化。3.6 mm以外的区域为单焦点的折射区,没有衍射,所有的光线都用于看远,也就是随着瞳孔的增大,光能分布逐渐偏重于远距离焦点。在夜间光线暗的条件下,患者有时会感受到来自多焦点IOL第二个度数产生的离焦影像,形成光晕,ReSTOR设计了有限的衍射区域,从而限制了大瞳孔时离焦光线的能量,渐进阶梯也保证了两个图像之间光线的重新分配是逐渐变化的,因此,ReSTOR的设计可以减少眩光和光晕。由于ReSTOR的阶梯高度逐渐降低,两个焦点的能量随着瞳孔的大小变化逐渐改变,随着瞳孔的散大,越来越多的光线分到远焦(>41%),越来越少的光线分到近焦(<41%)。在自然或者人工条件光线合适的情况下,人类的瞳孔大多是小的。近处阅读时候,通常需用明亮的灯光,我们的瞳孔也会变小。近处工作,我们的调节反射,也会使瞳孔变小。在这些情况下,ReSTOR能提供足够的光线能量看近或看远(41%)。当我们在瞳孔散大、暗光条件下,我们一般不从事复杂的阅读或者近处作业,更多的是进行远视为主的活动的时候,例如晚间驾车,ReSTOR相对能够提供更多的远视光线能量,这种能量平衡调节有助于看远。与ReSTOR相比,Tecnis多焦全光学面衍射有不同的特性。全光学面衍射的IOL阶梯高度相同,两个焦点的光线能量随着瞳孔的大小变化不会改变,41%的光线能量看远,41%的光线能量看近。因此,理论上,在暗光瞳孔散大条件下,Tecnis多焦出现光晕的机会比ReSTOR多一点,但是Tecnis多焦保留了较好的近视力。ReSTOR的新型号SN6AD3和Tecnis多焦都增加了光学面的非球面设计,可以增加夜间对比敏感度,进一步改善视觉质量。二、严格掌握适应证的选择多焦点IOL是为理想的正视眼设计的,是通过特殊的光学成像原理形成两个主要的焦点,只有选择合适的患者,才能充分发挥其功能。在角膜散光大于1.0 D,既往曾接受屈光手术,先天性眼球异常(如小角膜、瞳孔异常、晶状体半脱位等),后天性虹膜、瞳孔异常,角膜斑翳,反复发作的色素膜炎症,患有眼底疾病(视网膜脱离、增殖性糖尿病视网膜病变、AMD等)等情况下,可能会使原有的病情加重,也可能会影响观察或治疗,或者给患者带来新的不适症状,因此建议不要使用多焦点IOL。术中出现严重的悬韧带断裂、后囊破裂、甚至玻璃体脱出,也应放弃植入。三、手术技巧术中应避免严重的玻璃体脱失、瞳孔损伤或人为扩大瞳孔的操作、悬韧带受损、前囊缘撕裂或破裂、后囊膜破裂、前房出血等。前囊撕囊口需要正圆且居中,小于6.0 mm的光学面(通常 ≤ 5.5 mm)。要彻底清除皮质一直到囊袋周边都,必要时需要后囊膜抛光,即使轻微的后囊膜混浊对近视力影响也会很大,从而导致视觉质量的下降。衍射的多焦点IOL,采用精确的制造工艺生产,其表面精度控制在0.2 μm,在安装折叠或者用推注器植入IOL时不要损坏光学部的衍射表面。应该采用小切口植入,减少手术源性散光。植入IOL后,应当彻底清除囊袋内的残余黏弹剂,吸除黏弹剂动作轻柔,尽量减少对衍射光学面的损伤。调整好IOL位置,环形撕囊覆盖光学面边缘,确保IOL长期稳定地位于晶状体囊带中央。发现后囊膜混浊及时行YAG激光切开。四、多焦点IOL是否影响对比敏感度?Ferrer-Blasco等[2]的研究结果显示,与单焦点IOL比较,多焦点ReSTOR在明光或暗光条件下的远近对比敏感度均没有统计学差异。也有学者[3]报道多焦点IOL对比敏感度较单焦点IOL虽然略有降低,但没有统计学差异。但Vingolo等[4]报道ReSTOR较单焦点IOL对比敏感度下降。白内障摘除术后,一般情况下患者对比敏感度会明显升高,植入的多焦点IOL因光线被分散至不同焦点,虽然焦点深度增加了,但是可能会出现暂时的对比敏感度下降,并产生眩光[5,6]。随着时间的推移,患者的大脑皮质经过一段适应后,逐渐接受了多焦点IOL,术眼对比敏感度一般在3~6个月会得以恢复。ReSTOR周边衍射阶梯高度从中心到外周由1.3~0.2 μm逐层递减,这种设计可以进一步减少对对比敏感度的影响。Pieh等[7]认为患者对比敏感度下降与多焦点IOL使光强度分散有关。而Dick等[8]认为IOL眼光学轴清晰,接受了正常晶状体2~3倍的光束,因此认为光强度的分散,不足以引起多焦点IOL对比敏感度的改变。也有学者认为视网膜神经节细胞对图像对比度及亮度的变化会有一定的耐受性[9,10]。Haaskjold等[11]认为,随着年龄的增长,老年人的视力和对比敏感度呈下降趋势,黄斑功能的下降比IOL光学面对对比敏感度的影响更大。因此,我们有理由认为,多焦点IOL对比敏感度改变对患者的视觉质量影响不会太大。五、儿童白内障是否可以植入多焦点IOL?先天性白内障术后是以治疗弱视和重建融合功能为主要目标,但是儿童白内障手术有一系列不同于成人的难题,如IOL度数的确定、术后近视漂移、术后炎症、后发障、继发青光眼等。毋庸置疑,多焦点IOL可以提供更好的假性调节力,尤其是单眼白内障的患者,明显优于单焦点IOL。植入单焦点IOL后的屈光不正可以用镜片矫正,而多焦点IOL残余度数用镜片矫正,对那些尚表达不清的儿童能否适应?是否影响弱视的治疗?目前的临床经验还不多。Jacobi等[15]认为,儿童白内障术后植入多焦点IOL,适当欠矫10%~15%,术后患儿保留一定的远视状态,可以不戴眼镜,用多焦点IOL的近焦点来看远,随着眼球的发育,逐步过渡到用远焦点看远。多焦点IOL对远视力的矫正与单焦点IOL差异不大,但是其近视力的视觉质量不如单焦点IOL。多焦点IOL对居中性要求较高,儿童白内障手术需要撕开后囊膜及前部玻璃体切除,要把IOL植入囊袋内且居中,手术难度较大,而且术后的炎症反应,也容易导致IOL偏移,偏心会影响多焦点IOL的视网膜成像质量。儿童眼球的角膜和巩膜较薄,手术源性散光往往高于成年人,出现光晕和眩光的可能性更大一些。因此,对儿童是否植入多焦点IOL需要慎重。六、植入多焦点IOL术后还有残余度数怎么办?植入多焦点IOL的目的是白内障术后不戴眼镜,但是仍有少部分患者术后还存在一定的误差,如果残存度数较大,建议远视眼采用Holladay II公式、近视眼采用SRK/T公式重新精确计算IOL度数,再次手术置换该多焦点IOL。对于残余度数较小,矫正后的远视力较裸眼远视力能够提高一行以上,患者可能会不满意,目前可采用的修正方法有PRK、LASIK、飞秒激光引导的LASIK等方法[16,17],这样可以减少IOL置换带来的手术风险。Alfonso等[18]报道53眼(31例)患者植入ReSTOR术后6个月,残存等效球镜度数在0.5 D以上,平均等效球镜(0.20± 0.49)D(-2.00 ~ +1.00D),再次手术采用飞秒激光LASIK治疗后6个月,所有患者裸眼远视力较术前均得到提高,达到0.83 ± 0.20 ,没有发生任何手术并发症。因此,认为采用飞秒激光LASIK手术可以准确矫正多焦点IOL术后屈光残余误差。飞秒激光LASIK手术可以预知角膜瓣的厚度、减少角膜上皮的损伤,提高裸眼远视力,较PRK或LASIK手术更加安全准确。综上所述,多焦点IOL可以提供患者较高质量的远、近裸眼视力,平均中距离视力,特别推荐双眼植入,术后脱镜率更高。目前的多焦点IOL尚并不适合所有的患者,不能确保百分之百脱镜,极少数患者会出现夜间的视觉干扰,儿童白内障患者尚不适合植入,准确的生物测量和完美的手术技术是充分发挥多焦点功能的重要保障。参 考 文 献1 Hunkeler JD, Coffman TM, Paugh J, et al. 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Ophthalmology, 2001, 108: 104-111.17 Leccisotti A. Secondary procedures after presbyopic lens exchange. J Cataract Refract Surg 2004, 30: 1461-1465.18 Alfonso JF, Fernández-Vega L, Montés-Micó R, et al. Femtosecond laser for residual refractive error correction after refractive lens exchange with multifocal intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol, 2008, 146: 244-250.
近几年,随着人工晶体研发的加快,一些高级的人工晶体应运而生,如多焦、可调节、有晶体眼、矫正散光的人工晶体。同时,超乳技术设备也有很大发展,扭动超声、微小切口同轴技术等,广泛应用于白内障超声乳化手术。本文主要就这些新的技术做一回顾和展望。多焦人工晶体的使用,明显改善了近视力目前我们使用的多焦人工晶体有三种:ReStor (Alcon, Fort Worth, Texas),ReZoom和Tecnis多焦 (AMO, Santa Ana, Calif.)。多焦晶体作用原理都是将光线分开,一部分光看近,一部分光看远。Tecnis多焦是衍射,ReZoom是折射,ReStor是衍射和折射结合。三种晶体各有特点,ReStor和Tecnis多焦具有很好的看远和看近视力,而ReZoom具有很好的看远和中距离视力。瞳孔大小对人工晶体有一定的影响,阅读的时候,ReStor在明亮光线的条件下更清楚,而在暗的光线下,ReZoom和Tecnis多焦更好些。理论上,Tecnis多焦夜间驾驶情况下,产生光晕的可能性会大一些。Tecnis多焦和即将国内上市的非球面ReStor,都具有非球面处理,因此提高了视觉对比敏感度。由于多焦人工晶体是将光线分为两个焦点,视网膜只能感应到其中焦点清晰的图像,滤掉另外的图像,因此,有些患者术后需要几个月的时间来适应,较单焦晶体适应时间长些。多焦人工晶体虽然较先前的Array有很大的改进,但是仍然不够完善,术后患者仍然会存在眩光、光晕、对比敏感度下降等现象。通过细致的观察,我们逐步积累了一些有益的经验,手术成功的关键因素包括:患者选择、患者受教育程度、生物测量、散光的控制、细致的手术和循序渐进的辅导过程。影响患者选择人工晶体的因素包括:光晕的容忍程度、阅读距离、瞳孔大小、近距离工作时间。应当强调的是术者需要花一些时间来了解病人的职业、爱好、活动、视力需求,这样就可能为患者选择最适宜的人工晶体。尽量减少许诺,不要有不切实际的期望。手术后获得理想的远视力比近视力更为重要,近视力不理想,或者留有残余的屈光度,可以用低度数的眼镜矫正。随着时间的推移,光晕会逐渐减轻,残余屈光度的矫正也可以改善光晕症状。对于多焦人工晶体而言,需要给予病人更多的适应时间。对比可调人工晶体,多焦人工晶体提供近视力的效果、可预见性、安全性、稳定性等方面均具有一定的优势。目前的可调节人工晶体尚不满意目前国内市场应用的可调节人工晶体是美国Lenstec公司生产的福来视(Tetraflex)。博士伦的可调节人工晶体Crystalens (B& L Surgical, Aliso Viejo, Calif.) 预计明年国内上市,是目前美国FDA获批的唯一的可调节人工晶体。它不同于多焦人工晶体,视网膜可以接收的是100%光线。其真实的作用机理还不清楚,可能与人工晶体弓状变形和轻微的前移有关。但是,Rolf Preussner和Rupert Menapachi报道,没有发现Human Optics lens和 Crystalens的调节性移动。据报道,Crystalens可以多提供1D的调节幅度,80%的患者可以不戴眼镜看电脑,但是能够穿针线的人只有27%。目前最佳的屈光晶体是处于研制阶段的NuLens (NuLens, Israel),这种可调晶体可以提供超过10D的调节幅度,而在猴的眼睛上可以达到50D的调节。有晶体眼人工晶体的应用前景目前应用的有晶体眼人工晶体有三种类型:房角支撑型、虹膜夹型和后房型。对于高度近视患者,LASIK仍然是治疗的主要方法,有晶体眼人工晶体还存在局限性,很多患者还是担心其安全性。对于近视度数小于10D的患者,LASIK简单、快速且安全;近视大于10D或角膜较薄,不适合LASIK屈光手术的患者,可以选择有晶体眼人工晶体来矫正。目前美国只有两种晶体可以使用,Verisyse/Artisan lens (Ophtec USA, Boca Raton, Fla.)和Visian ICL (Staar Surgical, Monrovia, Calif.), 欧洲国家更多一些。安全的因素是导致房角支撑型人工晶体使用减少甚至放弃的主要原因,这类人工晶体可以导致房角损伤或瘢痕化,甚至房角关闭,还可造成瞳孔的变形,严重的并发症是内皮细胞的逐渐减少,最终角膜失代偿。有晶体眼人工晶体还可以用来矫正远视,因为保留了晶体的调节,较清亮晶体摘除的预期屈光效果更好,目前应用较少的主要原因是这类患者的前房通常是偏浅的,理论上不适合植入前房型晶体。有晶体眼人工晶体发展的下一个目标是散光的矫正,因为很多高度近视的患者同时也有较大散光,植入的人工晶体最好能同时矫正近视和散光。较有应用前景的有晶体眼人工晶体是矫正散光的toric ICL和折叠晶体Artiflex/Veriflex (AMO/Ophtec),硬性的Artisan晶体有逐渐退出趋势。矫正散光的人工晶体前景良好据报道有大约15%的病人存在 >1.5D的散光,1992 年Shimizu等发明了Toric 人工晶状体,并逐渐用于临床,目前已经有了很大的发展。 Staar公司的Toric人工晶体1998年经FDA 批准正式应用于临床,属于硅凝胶单片平板型人工晶体。Alcon的Acrysof Toric 人工晶体2005年取得FDA 认证,此型人工晶体在囊袋内具有良好的旋转稳定性。术者需要注意的是,手术切口可诱发散光。据Warren对806只眼摘除白内障并植入Acrysof Toric人工晶体的研究结果表明,手术切口的位置及大小可降低术后预期的残余散光度。2.4mm切口产生的散光小于0.5D,3mm切口产生的散光大于0.5D,角膜上方切口可减少顺规散光,角膜颞侧切口减少逆规散光。后房型散光人工晶体最常见的问题是术后人工晶体轴的旋转,它是Toric人工晶体植入术后最大的并发症,晶体过短囊袋相对过大是早期散光轴旋转的主要原因,近期的Toric人工晶体稳定性大有提高,Acrysof Toric人工晶体只有3.3%的患者人工晶体旋转大于10°,人工晶体旋转度数越大能够矫正的散光的度数越小,如果人工晶体旋转的度数大于30°矫正的散光度数几乎为0°,如果术后人工晶体旋转角度大于45°,散光不但不能矫正还会较术前有所增加。Toric人工晶体最大的优点是不需要特殊的技术及工具,也不必再在角膜及角膜缘另作切口来矫正术前散光,但存在人工晶体旋转和手术切口诱发散光的问题。将来与多焦点人工晶体结合,还可将老视同时矫正,使病人彻底摆脱对框架眼镜的依赖。对高度近视和高度远视的患者,散光人工晶体也有很大的应用前景。白内障手术切口的争论微小切口的手术仍然存在着双手和同轴的争论,双手微小切口和同轴微小切口超声乳化手术的双方都很有信心。从手术操作的稳定性、散光的控制和视力结果等方面来看,两种方式都很好,没有哪一方更具优势。随着超乳设备的改进,更多的医生愿意选择同轴微小切口手术,因为不存在学习曲线,更加容易掌握,手术更加安全。按照切口的大小的不同,Alio将白内障手术分为四类:标准的同轴超声乳化手术(standard coaxial phaco)(3.1-3.4 mm),微小同轴(microcoaxial)(2.2-2.5 mm)、微小切口(Micro-incision cataract surgery,MICS,小于 2mm)和极微小切口(micro-MICS,小于1mm)。目前Stallaris的最小切口是1.8mm,Infiniti的最小切口是2.2mm。超声乳化技术设备不断取得新进展目前主要有三种超乳设备平台 — WhiteStar Signature Phacoemulsification System (AMO), Infiniti Vision System (Alcon) 和Stellaris Vision Enhancement System (Bausch & Lomb)。最安全有效的超声乳化仪是Alcon的Infiniti,于2004年正式上市。它提供了卓越的液流管理系统(Fluidic Management System,FMS)和稳定安静的眼内手术环境,兼具蠕动泵的安全性和文式泵的快速负压反应,目前的能量调制模式和液流系统已经多次升级。Ozil超声手柄是2006年开始上市使用的,其采用弯的针头左右侧向摆动设计较传统的纵向运动效率更高、跟随性更好、热损伤更小,应用Ozil手柄时一般采用连续模式。目前Infiniti同轴白内障手术的最小切口为2.2mm,采用刚性管路,无变形,最大限度降低管道的顺应性,可以在小切口灌注量减少的情况下依然保持前房的稳定,改善阻塞后的浪涌。Infiniti最新研制了更细的Ultra-袖套(Ultrasleeve),可以配用锥形(Tapered)或喇叭口(Flared)超乳针头。另外计划研制的袖套将允许1.8mm切口的同轴超乳手术。AMO于2007年4月推出新的超声乳化系统Signature,目前国内还没有上市。Signature可以有效处理阻塞后的浪涌,新的设备简化了屏幕设置和启动指令,Signiture允许术者在手术中随时转换蠕动泵或文丘里泵的液流系统,可以在乳化核的时候使用蠕动系统,易于控制,吸出皮质和粘弹剂的时候使用文丘里系统,从而提高手术效率。新的设备包括的控制前房稳定的液流系统(Chamber Stabilization Environment),在使用高负压高流量的情况下,减少阻塞解除的浪涌现象。Signiture包括传统的手柄和新的Ellips手柄, Ellips手柄既可以侧向,也可以纵向运动,从而减少传统超乳针头的阻塞和排斥现象。Stellaris(Stellaris Vision Enhancement System)是博士伦公司去年推出的产品,明年会在中国上市,意在取代Millennium。新的设备允许双手或同轴的微小切口白内障手术。Stellaris设计的触摸屏,可以简单快捷地启动设备,新的集液盒同时包括基于负压控制的文氏泵和流量控制的蠕动泵,先进的流量模块(Advanced Flow Module)允许术者术中随时从蠕动泵转换到文丘里泵。设计的无线蓝牙控制踏板堪称亮点,并提供双线性控制。新的手柄提供平稳的能量输出,乳化头在原来的基础上加长了25%,可减少能量的使用。同轴微小切口最小切口为1.8mm,手术设计了新的乳化头和更薄的袖套,0.5mm内径的针头可以使用高负压设置。新的液流系统(EQ Fluidics Management Technology)确保前房更加稳定。近几年,由于超声乳化设备和人工晶体产品方面的不断创新,白内障屈光手术进步飞速。超乳设备的改进,提高了流体力学效能、前房稳定和手术效率,允许采用更小的手术切口。一些采用新技术的超乳系统的面世,超声效率更高,患者效果更好。同时,新的人工晶体的研发和应用,必将使成千上万的白内障患者获得更加完美的视力。
患者:孩子现在6个月了,瞳孔灰白,诊断为白内障,请问怎么治疗,治疗后能看清东西吗?去贵院做手术需要多少钱? 北京同仁医院白内障中心宋旭东:小孩一旦发现了明显的白内障,一定及时手术治疗摘除混浊的白内障,越早越好。手术后配眼镜,进行弱视的治疗,逐步提高视力。费用一只眼睛大概3千元左右。到2岁左右还需再次手术植入人工晶状体,费用每只眼睛6千元左右。
先天性晶状体半脱位的手术治疗(病例讨论)北京同仁医院白内障中心 宋旭东 郑瑜一、病历摘要患儿,女,1990年出生,主诉近几年视力逐渐下降,矫正不佳。父母三年前发现患儿视力差,当地医院就医诊断为“双眼屈光不正”,验光配镜校正。两年前重新验光配镜,近视加重,散光增加,而且矫正视力下降。一年前,当地医院再次检查,发现双眼晶状体半脱位,诊断为“双先天性晶状体半脱位,双屈光不正”。半年前来我院就诊,视力:右0.1,左0.3。显然验光:右:-28.00DS+4.00DCA×110,矫正视力0.3,左:-24.50DS+4.50DCA×75,矫正视力0.3。检查:双眼角膜清亮,晶状体清亮,双眼晶状体均向鼻上侧移位,呈球形晶状体,散瞳后可见颞侧悬韧带松弛及部分断裂。眼底检查未见异常。X-ray及超声心动正常,血尿常规检查正常。图1 先天性晶状体半脱位图2 晶状体摘除+CTR+IOL术后,IOL位于囊袋内,仍然偏位图3 CTR缝合固定术后,晶状体囊袋和IOL位置调正诊断:“双先天性晶状体半脱位,双屈光不正,双弱视”,建议手术治疗。治疗:在我院全麻下行“双眼晶状体摘除+囊带内张力环(CTR)+人工晶状体(IOL)植入术”,人工晶状体选择:右眼+4.0D,左眼+8.0D。两月后行“双囊袋张力环睫状沟缝合固定术”。术后2月视力:右0.6,左0.6。显然验光:右:-2.00DS+1.25DCA×100,矫正视力0.8,左:-2.00DS+1.25DCA×55,矫正视力0.8。二、临床讨论医师A:患儿诊断双眼先天性晶状体半脱位,对这类患者的治疗比较困难。通常,晶状体脱位不太严重的,采取配镜治疗。脱位严重的可采取手术治疗。手术方法过去多采用晶状体摘除+IOL睫状沟缝合固定术,随着手术技术的提高,近几年采用囊带内张力环+IOL术,提高了治疗效果。本患儿视力逐渐下降,近视和散光增加较多,不适合配镜治疗,手术治疗效果更好。医师B:囊带内张力环+IOL术治疗先天性晶状体半脱位,是近几年采用的的方法,手术技术难度大,手术中右几个关键步骤需要注意。一是撕囊,完整的前囊环形撕囊是手术成功的关键。由于悬韧带松弛,需要先在前囊刺穿一个小洞,然后用撕囊镊慢慢撕囊。其次是需要干净彻底吸出晶状体皮质,尽量减少皮质残留,降低后发障的发生。再次,最好植入折叠人工晶状体,由于囊带和撕囊口小,折叠晶体便于植入。医师C:先天性晶状体半脱位多发生于儿童,因此术后的后发障发生率是比较高的,对这类患者同样也可以YAG激光治疗后发障,只是治疗的时间不要太早,一般在缝合张力环术的一月之后进行。儿童配合较差,激光不要击伤人工晶状体。医师D:目前对于先天性晶状体半脱位的治疗方法还是有两种方案来选择,一是用张力环,二是人工晶状体睫状沟缝合固定。那么怎么选择患者呢?我认为轻度和中度的脱位采用张力环治疗,重度的采用人工晶状体睫状沟缝合固定。对于那些脱位幅度较大,晶状体边缘超过了瞳孔中点的,往往悬韧带断裂的也较多,这类患者的前囊环形撕囊非常困难,手术难度极大,建议直接缝合人工晶状体更为安全。三、专家点评先天性晶状体半脱位是较为少见的晶状体疾病之一,就诊患者以儿童为主,治疗效果直接影响到他们的未来。患者最主要的表现是视力低下,这是由于晶状体半脱位导致高度近视和散光。对于矫正视力不理想、矫正视力呈下降趋势或屈光不正进行性增大,以及出现继发性青光眼等严重并发症的患者应该尽早考虑手术治疗。与外伤性晶状体半脱位相比,先天性晶状体半脱位的手术难度更大,而且Marfan综合征等伴有全身异常的晶状体脱位还具有一定的进展趋势,因而先天性晶状体半脱位一直属于较难治疗的晶状体疾病。治疗先天性晶状体半脱位时,有多种手术方式可以选择,整个手术过程主要包括两个部分:晶状体摘除和IOL固定。摘除晶状体时,可以采取晶状体囊内或囊外摘除术,严重的病例还可以选择经睫状体平坦部的晶状体切除术,这样还可以同时行玻璃体切除术。固定IOL时可以植入前房型IOL、虹膜固定型IOL、在睫状沟缝合固定IOL或者在囊袋内植入IOL和CTR。传统的手术治疗方法多采用晶状体摘除、前部玻璃体切割和IOL巩膜缝合固定或前房型人工晶状体植入,术中术后并发症较多且远期效果不佳。存在的主要问题有:(1)IOL仅通过两点固定,容易发生倾斜,IOL光学部容易瞳孔夹持;(2)晶状体屏障被破坏,易因手术中玻璃体牵拉造成视网膜脱离;(3)手术操作大、时间长,术后炎症反应较重;(4)若采用前房型IOL,可能会引起继发性青光眼、角膜内皮细胞数逐渐减少等并发症。与传统的手术方法相比,晶状体超声乳化吸除联合CTR及IOL植入术具有以下优势:(1)IOL位于生理位置;(2)晶状体屏障得以保存,有效降低了术后玻璃体牵拉造成视网膜脱离的机率;(3)患者无需行玻璃体切割,最大限度减少了对玻璃体组织的扰动。CTR主要通过扩充囊袋赤道部支撑悬韧带薄弱部位,从而使残存悬韧带的张力重新分布,保持囊袋的稳定性。它既可以作为术中的辅助支撑工具,也可以作为植入物长期保持IOL稳定性。目前CTR用于外伤性的晶状体半脱位较多,对于先天性的晶状体半脱位患者,由于手术操作复杂,难度较大,目前报道较少。值得注意的是,单纯植入标准的CTR并不能使严重半脱位的晶状体复位理想,也不能预防进展性的悬韧带断裂。国外学者针对这部分病例设计出了改良型的囊袋内张力环(Modified Capsular Tension Ring, M-CTR)和囊袋内张力器(Capsular Tension Segment, CTS)等新型器械,并且在临床应用中取得了较好的疗效。但是这些器械也并非十全十美,在实际应用中仍然会出现各种问题。根据晶状体半脱位的轻重程度不同,我们建议采取不同的治疗方式:(1)轻度:瞳孔正常大小时见不到晶状体边缘,散瞳后方能发现晶状体半脱位者,晶状体脱位程度较轻,植入的CTR基本可以使IOL保持居中。由于在正常情况下瞳孔大小一般为3~4mm,因而IOL偏心
小儿瞳孔区有白色反射,最常见的即是先天性白内障。先天性白内障在新生儿中的发病率约为0.4%,多数出生后就存在。对于晶状体混浊比较轻、不影响视力者无须治疗。瞳孔散大之后,视力能够提高者,可继续使用散瞳法
患者:双眼先天白内障 左眼已在2008年12月15日做手术并植入晶体,视力由0.06恢复至0.3,但近距离写字等还是用右眼,右眼0.2还没做手术,左眼术后,瞳孔变大没收回来,现左眼已有后发障,我们是由别的大夫做的手术,说不主张激光治疗怕对瞳孔有影响,右眼不主张手术也是怕会造成左眼一样的情况. 想得到怎样的帮助:孩子的眼睛已形成斜视,这种情况做弱视训练可以吗?问过弱视的大夫说白内障还存在的情况下,弱视训练效果不会好,可是手术大夫又不主张手术治疗,该怎么办呢?怎样能让孩子能看书写字呢,现在我们该做怎样的治疗.手术大夫让观察,三个月后再去复诊,可是后发障会不会越来越严重,如果不能再激光治疗怎么办啊? 手术后并植入晶体后配什么样的眼镜呢,还能做弱视训练吗?还会有效吗?北京同仁医院白内障中心宋旭东:对于6岁的小孩,白内障术后弱视训练会有效果的。一般情况下,视力低于0.5的先天性白内障,建议及早手术,右眼0.2,应该手术。左眼后发障的处理有两个方式,一是YAG激光,另外就是再次手术,这主要取决于孩子激光时能否配合。手术后可以分别配看近和看远两幅眼镜,这样小孩就可以写字看书了。患者:我对我们孩子的手术大夫有点失望,如果我再次手术可以换大夫吧,因为每次见到他之后,都给我的是绝望的感觉.我还想了解一下,为什么手术后瞳孔会出现不收回的现象,如果右眼手术是不是也会这样呢?我们有些害怕了.如果左眼再次手术的话,可以在右眼手术一起做吗?北京同仁医院白内障中心宋旭东:年龄越小的孩子,手术后炎症反应可能会越重,炎症可以导致瞳孔的粘连,经过治疗瞳孔可能会不规则,这对弱视的治疗影响不大,重要的是后发障要及早治疗。一般情况下,每次手术只能选择一只眼睛,主要是为了手术病人的安全考虑。左眼瞳孔区轻度混浊,可能对弱视的治疗影响不大。还是建议先做右眼的白内障手术,手术医生检查后再决定是否治疗左眼的后发障。很难说晚几个月会对弱视治疗有多大的影响,建议白内障及早手术治疗。
近段时间,我们发现市场上有很多种品牌的眼贴保健用品,宣称其采用“眼中毒学说”(国际业界公认的全新眼病发病机理),说使用眼贴后清除白内障、玻璃体浑浊、近视等眼病。不少消费者给报社打来投诉电话,称这一类的产品没有实际效果。就白内障等眼病的治疗常识方面的问题解答如下:1、老年人易患白内障等眼病,其发病的原理是什么?有没有什么“眼中毒学说”的发病机理?老年性白内障是最常见的老年性眼病,多见于50岁以后,发病率随年龄的增长而增加,是晶状体老化过程中逐渐出现的退行性改变,人体器官老化是最主要原因,长时间暴露在强光下接受紫外线照射,以及某些疾病和遗传等,也与白内障形成有关。其确切机理还不完全清楚。一般只是晶状体本身逐渐混浊,而全身和局部未查出明显病因。常为双侧发病,可先后或同时发生,从发病到成熟可历时数月至数年。因此,不存在“眼中毒学说”。2、据记者了解,目前治疗白内障最好的方法是手术,但是一些眼贴却称手术风险大、易有并发症,眼贴有别于这些传统疗法,效果更好,不知道目前治疗白内障最佳的方法是什么,患者对治疗白内障有什么误区?的确,目前治疗白内障的有效方法只有白内障手术。药物治疗可以用于白内障早期,以期延缓其发展,但对已混浊的晶状体尚无明显疗效。这些药物通常可以促进晶状体上皮细胞的代谢,保护晶状体蛋白质以防止蛋白质变性,或者补充一些物质防止晶状体化学成分改变。近年的研究说明遗传、紫外线、全身疾患(如高血压、糖尿病、动脉硬化)、营养状况等因素均与其有关,防止眼睛长期大量接受紫外线照射,预防及药物治疗上述疾病,改善营养等,可在某种程度上起到防治老年性白内障的作用。由于白内障的病因还不明确,到目前为止还没有一种药物能真正起到预防和治疗白内障的作用,无论是目前医院和市场上出售的眼药水和口服药物,还是一些广告中所宣传的药物和方法,都是如此。过去传统的手术方法由于没有采用显微技术,那时还没有人工晶状体,必须等到完全“成熟”,患者看不见时才能手术,治疗的效果也很不理想。由于白内障的缓慢进展,患病的老人要长时间忍受低视力的痛苦和烦恼,给自己和家庭都带来极大不便。随着医疗技术进展,尤其是在显微镜下进行的白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入手术的开展,使白内障手术安全性与有效性均大为提高。滴几滴麻药,熟练的专科医生一般只需要五分钟即可做好手术,手术风险很小,并发症很少,次日就会恢复光明。因此,白内障的老人完全没有必要恐惧手术。3、请专家给患白内障等眼病的患者一些建议,教他们如何治疗,如何走出治疗误区。只要白内障患者视力低于0.3-0.5,开始影响老人的正常生活和工作,即可考虑手术。过于成熟的白内障,反而增加了手术的难度。尤其值得注意的是,医生经常看到一些糖尿病的老人来看病,这些老人往往不重视糖尿病的治疗,等到出现了明显白内障甚至眼底出血才来看病,严重地影响了这些老人的生活质量。对于这些老人,治疗上一定要按医生的嘱咐进行正规、系统的糖尿病治疗,把血糖浓度控制在正常范围内,使发生白内障和眼底病出血的机会减少。如果出现白内障,只要糖尿病控制得好,同样可以手术治疗。因此,老年人一定要高度重视糖尿病的治疗。
白内障超声乳化手术目前已广泛开展和普及,成为白内障手术的主流方法。传统的白内障超声乳化手术,是利用超声乳化仪,通过3.0-3.2mm大小的角膜或巩膜切口,应用40KHz的超声波,通过一个超乳针头的前后快速运动,将混浊的晶状体核粉碎,使其呈乳糜状,然后连同皮质一起吸出,最后植入后房型的人工晶状体。近年来,白内障超声乳化术在手术技巧、手术器械和超声乳化仪性能等各方面都得到了迅猛发展,尤其在超声乳化仪性能方面,得到了明显改进。2006年,美国Alcon公司开始在其最新一代超声乳化仪Infiniti上使用具有扭动模式的Ozil手柄,开创了扭动超声的崭新时代。其采用45o弯曲的细针头,采用左右侧向摆动设计,一改传统的前后纵向运动,32KHz的扭动超声产热只有传统超声的三分之一,有效避免了手术切口热灼伤和其它损伤,降低了手术引起的散光。同时,左右侧向摆动皆可乳化晶状体,手术效率更高,安全性更好。应用扭动超声,可以开展更小手术切口的白内障手术。目前Infiniti同轴白内障手术的最小切口为2.2mm,在这么小切口的情况下依然保持手术的稳定性。Alcon公司正在研制更细的套管和针头,不久的将来,将允许1.8mm切口的白内障超乳手术。新技术的应用,必将使白内障患者术后的视觉质量更好,术后视力重建更快。
白内障是危害人类健康的眼科常见病之一,是老年人致盲的首要病因。白内障手术近半个世纪以来取得了飞速的发展,经历了白内障囊内摘除、白内障囊外摘除和超声乳化摘除三个阶段,手术切口也由囊内的11mm,到囊外的7mm,再到超声乳化的3mm,切口呈现越来越小的趋势。目前,国内开展的白内障超声乳化手术,切口大多为3.0-3.2mm。手术切口的大小与术后散光、炎症、术后恢复的快慢等有关。北京同仁医院白内障中心于2006购置了美国Alcon公司超声乳化系统(Infiniti),这是目前世界上最先进的白内障超声乳化设备,其独特的扭动模式,提供了微切口-同轴白内障手术技术。其最新研发的手术系统,可以将白内障手术切口从3.2mm进一步缩小到2.2mm,手术创伤减小了,并发症也少了,手术的安全性得到了极大提高。白内障患者术后可以迅速恢复视力,手术切口所引起的散光明显下降了。临床研究资料报道,3.0mm的手术可以产生0.33D的散光,而2.2mm的手术仅仅产生0.11D的散光,这么小的散光对术后视力的影响可以忽略不计。因此,微切口-同轴白内障超声乳化技术,不仅缩短了患者的恢复时间,同时明显改善了白内障病人的术后视力。